「コミコミサービス　ＡＤＳＬプラン」申込書 （新規加入様用）　

申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。 会員規約書はこちら

ご注意：入力には半角カタカナを使用しないでください。

契約者情報
インターネット
契約者名義
フリガナ
生年月日  
郵便番号 （半角入力）例　000-0000
申込者住所
電話番号
ＦＡＸ番号
連絡先電話 ※平日9:00～17:00間の連絡先
希望ユーザーID 第１希望
　 第２希望
　 電子メールの名前になります。英数字でご記入ください
hanakoを希望した場合hanako@bb-niigata.jpになります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
電話回線詳細情報　　　 ＮＴＴ東日本利用目的
郵便番号
ADSL設置先住所
申し込み電話番号
電話回線の種類 一般電話
ISDN
電話名義人
フリガナ
インターネット契約者との続柄
連絡先電話番号 ※平日9:00～17：00間の連絡先
モデムの利用方法 お客様でご用意
　 弊社より購入 パターン①　（モデムのみ）
　 弊社より購入　パターン②　（モデム内臓ルーター）
　 弊社より購入　パターン③　（モデム内臓無線ルーター）
　 弊社より購入　パターン④　（モデム内臓IP電話ルーター）
　 弊社より購入　パターン⑤　（モデム内臓無線・IP電話ルーター）
ご利用開始希望日 　午前午後
その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえはい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料5,250円　税込み）
いいえはい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、書類到着後４営業日を過ぎてもご返送いただけない場合は、キャンセルとさせていただく場合があります。
　コミコミＡＤＳＬを申し込まれた場合、東日本電信電話株式会社様から申込みされた電話番号に関する
契約者情報（提供の可否の確認結果及び提供の不可理由等に係るもの）の提供を受ける場合があります。
これは、コミコミＡＤＳＬのサービスを円滑に行う為にお客様の申し込み内容の補正等をする為だけに
利用致します。
　弊社が、東日本電信電話株式会社様より情報の提供を受ける事に同意する。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。

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